清远市“11·11”较大道路交通事故调查报告
作者：admin发布于：2017-01-06 10:38:10
2014年11月11日12时22分许，清远连州市连州镇连江路与慧光路交汇的十字路口路段，发生一起失控重型半挂牵引车连续碰撞路边行人、停放的二轮摩托车和小轿车以及房屋，造成2人当场死亡、6人受伤（其中1人经送医抢救无效死亡）、车辆及房屋损坏的较大道路交通事故，直接经济损失约260万元。
依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，清远市人民政府于11月14日成立了由市安全监管局局长任组长，市安全监管局、监察局、公安局、交通运输局、总工会和连州市政府派人参加的清远市“11·11”较大道路交通事故调查组，开展事故调查工作。事故调查组邀请市人民检察院派人参加。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）涉事车辆及驾乘人员情况
皖S2B653重型半挂牵引车，所有人：蒙城县广通运输有限公司；登记住址：安徽省亳州市蒙城县御园街29号；使用性质：货运；厂牌型号：解放牌CA4252P21K2T1A3E；车身颜色：红色；驾驶室核载3人；整备质量8780kg，准牵引总质量40000kg；初次登记日期2011年8月10日，检验有效期至2015年8月31日；道路运输证号：皖交运管亳字341622200913号。在中国平安保险股份有限公司购有强制险、第三者责任险、车辆损失险等险种，投保有效期至2015年8月9日。
皖SF353挂重型普通半挂车，所有人：蒙城县广通运输有限公司；登记住址：安徽省亳州市蒙城县御园街29号；使用性质：货运；厂牌型号：兆鑫牌CHQ9404；车身颜色：红色；总质量40000kg，核定载质量33500kg；初次登记日期2011年8月10日，检验有效期至2015年8月31日；道路运输证号：皖交运管亳字341622213248号。在中国平安保险股份有限公司购有第三者责任险，投保有效期至2015年8月9日。事故发生时车上装载有1560包重39吨的重钙，超过行驶证核定载质量5500kg。
北京中机车辆司法鉴定中心于11月17日出具的《司法鉴定意见书》鉴定意见：“皖S2B653重型半挂牵引车（牵引皖SF353挂车）2014年11月11日交通事故成因为：该车第一轴左右两侧车轮制动分泵管路接头均被铝质铆钉堵死，致使第一轴左右两侧车轮制动器一直处于制动失效状态，导致整车制动能力不足；第三轴右侧车轮制动分泵行车制动气室橡胶皮碗破损，该车经过连续长下坡行驶，频繁踩刹车，致使整个制动系统气压下降过快，最终导致全车制动失效，道路交通事故发生”。皖S2B653(皖SF353挂)货车在2014年8月8日进行了二级维护，并于当月通过了年检，调查和技术鉴定未能确定车辆所存在的安全隐患于何时产生。
事故发生时，皖S2B653重型半挂牵引车有驾乘人员2人，分别为：
驾驶员刘强，男，37岁，驾驶证号码342124197704020711，准驾车型A2，初次领证日期：2004年6月2日，发证机关：安徽省亳州市公安局交通警察支队；道路运输从业资格证证号：3416010020012027859，类别：道路货物运输驾驶员，有效期至2018年11月24日。住址：安徽省涡阳县城东镇何楼行政村何楼自然村38号。连州市公安局办案民警于11月11日15时10分提取了刘强的血样，广东荆圣司法鉴定所11月12日的鉴定结果为：从送检的刘强血液中未检出乙醇（酒精）成分。事故中受轻微伤。
乘车人兰曙，男，33岁，住址：安徽省涡阳县西阳镇兰时行政村兰庄自然村32号，身份证号：341223198103070935。皖S2B653（皖SF353挂）货车实际车主，事故中未受伤。
（二）事故中死伤步行人员情况
1.死亡人员情况:
（1）刘秀提，女，49岁，身份证号：441824196507282129，住址：连州市保安镇黄村村委会太平岗新村四巷11号。
（2）邓昇豪，男，14岁，身份证号：441882200007054237，连州市第二中学八年级4班学生，住址：连州市保安镇新塘村委会谷田村广底坑1号。
（3）林文杰，男，14岁，身份证号：441882200009121536，连州市第二中学九年级6班学生，住址：连州市连州镇白云村委会白腊潭村46号。
2.受伤人员情况：
（1）曾昭慧，女，15岁，身份证号：441882199905171827，连州市第二中学八年级4班学生，住址：连州市西江镇宝珠村委会宝山村83号。
（2）黄俊，男，14岁，身份证号：441882200003302416，连州市第二中学八年级4班学生，住址：连州市西岸镇溪塘村委会溪塘村村南一巷22号。
（3）唐志坚，男，13岁，身份证号：441882200110220619，连州市第二中学七年级6班学生，住址：连州市星子镇唐家村委会桥田村71号。
（4）陈文球，女，44岁，身份证号：440231197009100227，住址：连州市连州镇南坪路3号。
（三）事故发生路段基本情况
事故发生路段即国道323线自连州市半岭（桩号K555+408）经巾峰山、城南桥至四方圆（桩号K561+274.97）与省道114线相交处，全长5.867公里（巾峰路与城南桥之间称作连江路），位于连州市区的东侧，路线整体自北向南走向，弯多坡长，交通繁忙，人员密集。该路段于1995年建成通车，当时按一级公路标准进行设计，路基宽24米，双向四车道，路面结构为水泥混凝土。随着当地经济的快速发展，该路段交通量增长较快，超载车辆多，路面破损严重，特别是在2006-2009年清连高速公路建设期内，很多运载材料的超载车都改道行走该路段，使该路段路面结构破损加速。2005年11月至今，该路段共发生人员伤亡的交通事故20宗，死亡21人，受伤58人，其中较大事故3宗；事故发生主要原因均为坡长、车辆超载、制动失效，连州市进行过多次专项整治。
为贯彻落实省交通运输厅、省公路局关于以提高公路路面质量为中心的工作部署，提高连州市公路网整体水平，同时配合沿线工业园的开发，连州市政府于2013年5月7日成立了国道G323线和省道S114线（连州市区至水足塘段）路面改造工程项目协调指挥部（连府办函〔2013〕37号），指挥部办公室设在连州市交通运输局。事故发生路段的日常养护管理于2014年1月份由清远市连州公路局移交给路面改造工程项目指挥部，指挥部再委托给施工方江西省宏发路桥建筑工程有限公司和监理方广东正阳工程咨询有限公司。事故发生路段于2014年3月开始封闭施工，全线采用不中断交通的施工方案，以原有的旧路继续通车，路面半幅施工，完成半幅后再将交通改到新路路面上，施工另半幅路面；施工期间以警示柱、标志牌等引导双向车流。事故发生当天，事故路段（自北向南）为左侧新路面双向通行；右侧路面基本改造完成，左、右侧路面中间建有连续浇注的水泥隔离墩。事故发生道路坡度约为5%，距离事故发生地点之前约为4km的连续长下坡。
（四）事故发生所涉单位基本情况
1.蒙城县广通运输有限公司。住所：安徽省亳州市蒙城县鲲鹏路东段路北；法定代表人：徐淑英；注册资本：50万元整；营业期限：2009年11月25日至2024年11月24日；经营范围：道路普通货物运输（凭许可证在有效期限内经营）；货物装卸服务、车辆信息服务、汽车租赁服务。公司具备有效期限内的《营业执照》、《组织机构代码证》、《税务登记证》、《道路运输经营许可证》等，有5名管理人员，旗下挂靠有110辆货运车辆。
2.连州市广源碳酸钙有限公司。住所：广东省连州市龙坪镇青石工业；法定代表人：李海滨；注册资本：1200万元；营业期限：2010年12月8日至2015年11月22日；经营范围：超细碳酸钙、活性碳酸钙、建筑及造纸化工原料生产、销售。公司具备有效期限内的《企业法人营业执照》、《组织机构代码证》、《税务登记证》，距连州市区约10公里，占地规模126亩，建成标准厂房约2万平方米，有职工72人，年产10万吨以上碳酸钙产品，产值达3000万元以上。
二、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过
2014年11月11日12时许，刘强驾驶皖S2B653重型半挂牵引车（牵引皖SF353挂重型普通半挂车）装载39吨重钙从连州市广源碳酸钙有限公司驶出，沿G323线南行，欲从连州市郊上清连高速北上湖南再东转江西前往浙江台州。该车行驶至路面改造路段时，因右幅封闭施工，于是转往左幅行驶，驶过与巾峰路相交的十字路口后，车辆刹车开始失灵，最终撞向与慧光路相交十字路口西南角的过路行人、花坛、路边停放的摩托车、小轿车和房屋后方停车。北京中机车辆司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》认为：通过连州市公安局交警大队提供的事故发生时三段现场视频显示并根据视频情况进行实地测量，以距离事故发生十字路口侧水泥隔离墩尽头为终点、向前147.35m处为起点进行分段分析，可以明显看出被鉴车辆在事故发生道路最后147.35m水泥隔离墩距离范围内呈现先减速后加速再减速的运动状态，在DE段（距终点约100m处）制动失效，虽然之后被鉴车辆依靠车体与水泥隔离墩之间接触、摩擦产生的阻力进行过轻微减速，但由于惯性过大，无法停车，导致交通事故发生。事故造成2人当场死亡、6人受伤（其中1人经送医抢救无效死亡）、车辆及房屋不同程度损坏。
（二）事故应急处置情况
事故发生后，事故车辆司机刘强因头撞挡风玻璃晕厥，乘车人兰曙下车后叫路人报警。接到报警后，连州市公安局110指挥中心马上调派巡警、交警、消防、医疗前往现场救援，交警部门也迅速做好现场警戒，防止次生事故发生。接到事故报告后，连州市委市政府高度重视，市委书记黄裕团、市长刘泽和迅速作出指示，要求全力以赴救治伤者、做好死伤者家属安抚工作，迅速查明事故原因，积极做好新闻媒体的舆论引导工作。市委副书记廖敬华，市委常委、常务副市长李伯伦，市委常委、政法委书记欧阳海龙，副市长、公安局局长邓超洪，副市长钟振平等也赶往事故现场指导事故处置。随后，廖敬华、李伯伦、欧阳海龙赶赴医院对伤者进行探望和慰问，并要求医院全力做好救治工作。为有效处置事故，连州市委、市政府迅速成立以刘泽和同志任组长，廖敬华等同志任副组长，相关职能部门负责同志为成员的事故处置工作领导小组，领导小组下设事故处置组、医疗救护组、善后处置组、舆论引导组。事故调查组认为，事故得到了及时、有效处置。
11月29日，死者邓昇豪尸体火化；12月1日，死者刘秀提尸体火化；12月3日，死者林文杰尸体火化，三人丧葬事宜已处理完毕。12月4日，刘强因涉嫌交通肇事罪被连州市人民检察院批准逮捕。死者赔偿事宜，死者家属已聘请律师向人民法院提起民事诉讼，通过法律途径解决。
三、事故原因分析、性质
（一）事故原因
1.直接原因
根据事故现场的调查取证、事故当事人和旁证的调查笔录，并参考车辆安全技术检验鉴定报告，证实刘强驾驶具有安全隐患及载物超过行驶证核定载质量的车辆上路行驶，未按照操作规范安全驾驶，是造成事故的直接原因，对事故发生负有直接全部责任。
2.间接原因
经查，蒙城县广通运输有限公司能够按照与挂靠车辆车主签订的《车辆服务合同书》规定提供各项服务，建立《车辆技术档案》和《驾驶员安全信息档案》，对驾驶员进行安全教育和交通法律法规宣传，对车辆实施北斗卫星平台监控；事故路段路面改造施工方江西省宏发路桥建筑工程有限公司和监理方广东正阳工程咨询有限公司，能够按照公路施工的程序和规范进行施工，对政府监管部门检查发现的安全隐患能够按照要求及时作出整改，上述三个单位不存在明显过错，建议不追究责任。但连州市人民政府及相关监管部门履行职责不到位，安全预判不到位，监管不力，是造成事故发生的间接原因：
（1）连州市人民政府对道路交通安全认识不够深刻，对道路交通安全的严峻形势认识不足。自2005年以来，该事故路段共发生交通事故20宗，死亡21人，受伤58人，其中较大事故3宗。虽然连州市人民政府在对事故发生路段安全隐患进行过多次整治，其中2008年在巾峰山路段设置了防撞墙，但治标不治本，该路段继续出现交通事故。2011年至今，连州市人民政府对相关部门提出对该路段增设避险场，以及在323线和慧光路交叉路口架建造人行天桥或地下隧道等整改措施未能实施落实,是造成了事故发生的间接原因。连州市人民政府对事故的发生应负有责任。
（2）连州市公安局交警部门在本次事故中负有一定的责任。首先连州市公安局交警部门在治理非法超限超载工作中，查处非法超载行为不力，缺乏主动性和积极性。连州市公安局交警部门认为治理非法超限超载工作应该由连州市“治超办”全权负责，主要原因有以下三点：一是交警部门已经抽调人手到“治超办”参与工作；二是交警部门没有检测超限超载的仪器；三是连州市公安局交警部门长期存在人手不足、人员老龄化等现象，无力承担该项工作。经调查了解，连州市“治超办”是连州市交通运输局、连州市公安局等职能部门根据《连州市关于进一步加强治理道路货物运输非法超限超载实施方案》（连府办〔2014〕111号）共同组成的，成立目的是为了加强治理非法超限超载行为，根据《道路交通安全法》的相关规定，交警部门是查处非法超载行为的职责部门，对查处非法超载行为有不可推卸的责任。在调查过程中，调查组未发现连州市人民政府出台过关于把治理非法超限超载行为的工作全权交予连州市“治超办”负责的文件。另外，在《连州市关于进一步加强治理道路货物运输非法超限超载实施方案》中也有明确的规定，交警部门在治超路面执法工作中负责拦截违法车辆，并引导超限超载车辆到指定的检测站进行检测，依法依规对驾驶员实施处罚和扣分以及维持现场交通执法秩序，尤其对“关门锁车”、“停车走人”、“集体闯关”等拒绝接受治超执法检查的行为，公安部门要依法采取扣车扣证等强制措施。故此，调查组不认同连州市公安局的意见。连州市公安局交警部门没有履行好职责对该肇事车辆的非法超载行为进行查处。其次，连州市公安局交警部门对事发路段的交通安全隐患问题失察，安全责任落实不到位。事发路段属于连州市交警中队辖区，为连州市交通安全隐患路段。作为连州市交警中队中队长胡建强对该路段的危险性预判不足，在人流高峰期时段，没有安排警力在该路段的十字路口进行疏导，未能监督施工方在施工期间落实对单边通车的下坡车道（事故路段）设置减速带，另外，胡建强在事故当天没有派员到执勤点采取如车辆限行等有效措施加强道路交通管制来确保交通畅顺安全。因此，胡建强对连州市“11.11”较大道路交通事故的发生应负有一定的责任。
（3）连州市交通运输局对事发路段的交通危险性认识不足，对工程项目施工路段的安全措施落实把关不严。连州市国道G323线和省道S114线（连州市区至水足塘段）路面改造工程项目部，下设办公室、工程部、综合部和财务部，项目部办公室设在连州市交通运输局，由唐建成（连州市交通局局长）担任项目部法人代表兼办公室主任，王业伟（连州市交通运输局副局长）担任项目部办公室副主任，具体负责项目部办公室的全面工作（包括协调有关单位、乡镇，监督施工单位在施工期间道路交通的日常安全巡查（如监督施工方设置安全标示、减速标示、减速带和派员在施工期间疏导交通等）、定期安全生产专项检查、不定期专门专项安全检查等工作）。据调查，自2014年3月起，事故发生路段处于改造工程的半封闭式施工阶段（截止事故发生当日仍处于半封闭式施工状态），王业伟作为工程项目部办公室具体负责人，对工程施工方报送的《道路交通安全疏导方案》审查把关不严（在该《方案》中没有提出设置减速带），王业伟在明知该路段是连州市的事故多发路段，安全隐患较多，危险系数较大，在日常巡查工作过程中已排查出该路段因半幅施工改道存在没有设置减速带的安全隐患，仍没有督促和要求施工方在施工过程中对单边通车的下坡车道（事故路段）设置减速带等有效措施，对排查出的安全隐患没有采取积极措施落实整改，导致应该设置减速带而没有设置，埋下事故发生的祸根。另外，王业伟对施工方在施工期间的交通疏导工作监督不到位。因此王业伟对连州市“11.11”较大道路交通事故的发生应负有一定的责任。
（4）连州市广源碳酸钙有限公司违反《广东省道路货物运输源头超限超载治理办法》（广东省人民政府令第201号）规定的责任要求，为事故车辆超标准装载，造成事故车辆实际载质量超过行驶证核定载质量5500kg，对连州市“11.11”较大道路交通事故的发生应负有一定的责任。
（二）事故性质
经调查认定：清远市“11·11”道路交通事故是一起因违规驾驶、非法超载引起的较大生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员的处理建议
根据《行政监察法》、《安全生产法》、《道路交通安全法》及《生产安全事故报告和处理条例》、《安全生产领域违法违纪行为处分暂行规定》和《广东省行政过错责任追究暂行办法》等规定，对清远市“11·11”较大道路交通事故涉及的相关责任人和责任单位提出如下处理建议：
（一）追究刑事责任人员
刘强，皖S2B653重型半挂牵引车（牵引皖SF353挂重型普通半挂车）驾驶员，安徽省涡阳县城东镇何楼行政村人。刘强驾驶具有安全隐患及载物超过行驶证核定载质量的车辆上路行驶，未按照操作规范安全驾驶，对事故发生负有直接全部责任，涉嫌交通肇事罪，建议司法机关抓紧对其进行刑事责任追究。
（二）给予党纪、政纪处分人员
1.胡建强，1972年出生，汉族，中共党员，2012年11月任连州市公安局交警大队连州中队中队长。胡建强作为管辖事发路段的交警中队中队长，对辖区内的交通安全隐患问题失察；对该路段的交通危险性认识不足，在人流高峰期时段未能科学安排警力在该路段重要地点（如十字路口）进行疏导；在事故路段施工期间，对未中断交通的施工作业道路安全监察不到位，未能监督施工方落实对单边通车的下坡车道（事故路段）设置减速带；对辖区内道路交通安全秩序维护工作落实不力，没有每天安排专人在执勤点执勤，以便指挥和疏导交通。对事故的发生负有领导责任。根据《行政监察法》第三十一条、《安全生产领域违法违纪行为处分暂行规定》第八条的规定，建议给予行政记过处分。
2.王业伟，1965年出生，汉族，中共党员，连州市交通运输局副局长，分管交通基础建设，联系公路局、公路站工作，2013年11月任国道G323线和省道S114线（连州市区至水足塘段）路面改造工程项目部办公室副主任。王业伟作为项目部办公室具体负责人，在工程施工过程中，对施工方报送的《道路交通安全疏导方案》把关不严，对已排查出的安全隐患没有采取积极措施落实整改，另外，对施工方在施工期间的交通疏导工作监督不到位，对事故的发生负有领导责任。根据《行政监察法》第三十一条、《安全生产领域违法违纪行为处分暂行规定》第八条的规定，建议给予行政记过处分。
（三）给予行政处罚的人员和单位
连州市广源碳酸钙有限公司未能履行安全生产主体责任，违反《广东省道路货物运输源头超限超载治理办法》（广东省人民政府令第201号）规定的责任要求，为事故车辆超标准装载，对事故的发生负有一定责任。建议由清远市安全生产监督管理局按照《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，对连州市广源碳酸钙有限公司及其负责人李海滨依法作出行政处罚。
（四）给予问责的单位
根据《广东省行政过错责任追究暂行办法》第五条的规定，责成连州市人民政府向清远市人民政府作出书面检讨，同时抄报清远市纪委及安委办；责成连州市公安局交警大队、连州市交通运输局向连州市人民政府作出书面检讨，同时抄报连州市纪委及安委办。
五、事故教训及整改防范措施意见
为认真吸取“11·11”较大道路交通事故的教训，举一反三，切实防范类似事故的重演，调查组提出以下几点建议：
1.连州市各级各部门要认真贯彻落实安全生产工作“一岗双责”的要求，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，进一步落实企业主体、政府（部门）监管责任，加大工作力度，全面系统分析当前道路交通较大道路交通事故多发的问题，集中精力研究制定具体措施，切实把责任、任务、措施落实到基层、落实到企业、落实到岗位；主管部门要坚持勤检查、常敲打，及时处置问题和隐患，加大整改督查力度，防患于未然。
2.连州市政府要积极筹措并努力向上级政府和有关部门争取资金，科学规划，有效解决事故发生路段多年存在的安全隐患。
3．连州市各级各部门要督促客运、货运企业强化内部安全生产管理，落实企业安全生产主体责任，强化事故隐患排查治理，提高驾驶人员的安全意识；要加大安全投入，科技兴安，充分有效利用GPS监控等手段，加强对重点时段、重点路段、重点车辆的安全监控，防范事故发生。
4．连州市公安交警部门和交通运输部门要认真贯彻执行《道路交通安全法》、《公路法》等法律法规的规定，以长途客运、货运为重点，加强沟通协调和信息共享，会同有关部门加大对无证驾驶、超类别范围驾驶、超速、超载、超限、疲劳驾驶、高速公路违法上下客和违规停车、不按规定线路行驶等非法违法行为的打击力度。
5．连州市各级各部门要开展交通安全宣传教育进机关、企业、社区、农村、学校的活动，宣传交通法律法规以及超速、超员、超载等违法行为的危害，以血的教训警示道路交通参与者依法依规驾乘交通工具。
来源：清远市安全生产监督管理局网站(2015年06月10日)
依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，清远市人民政府于11月14日成立了由市安全监管局局长任组长，市安全监管局、监察局、公安局、交通运输局、总工会和连州市政府派人参加的清远市“11·11”较大道路交通事故调查组，开展事故调查工作。事故调查组邀请市人民检察院派人参加。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）涉事车辆及驾乘人员情况
皖S2B653重型半挂牵引车，所有人：蒙城县广通运输有限公司；登记住址：安徽省亳州市蒙城县御园街29号；使用性质：货运；厂牌型号：解放牌CA4252P21K2T1A3E；车身颜色：红色；驾驶室核载3人；整备质量8780kg，准牵引总质量40000kg；初次登记日期2011年8月10日，检验有效期至2015年8月31日；道路运输证号：皖交运管亳字341622200913号。在中国平安保险股份有限公司购有强制险、第三者责任险、车辆损失险等险种，投保有效期至2015年8月9日。
皖SF353挂重型普通半挂车，所有人：蒙城县广通运输有限公司；登记住址：安徽省亳州市蒙城县御园街29号；使用性质：货运；厂牌型号：兆鑫牌CHQ9404；车身颜色：红色；总质量40000kg，核定载质量33500kg；初次登记日期2011年8月10日，检验有效期至2015年8月31日；道路运输证号：皖交运管亳字341622213248号。在中国平安保险股份有限公司购有第三者责任险，投保有效期至2015年8月9日。事故发生时车上装载有1560包重39吨的重钙，超过行驶证核定载质量5500kg。
北京中机车辆司法鉴定中心于11月17日出具的《司法鉴定意见书》鉴定意见：“皖S2B653重型半挂牵引车（牵引皖SF353挂车）2014年11月11日交通事故成因为：该车第一轴左右两侧车轮制动分泵管路接头均被铝质铆钉堵死，致使第一轴左右两侧车轮制动器一直处于制动失效状态，导致整车制动能力不足；第三轴右侧车轮制动分泵行车制动气室橡胶皮碗破损，该车经过连续长下坡行驶，频繁踩刹车，致使整个制动系统气压下降过快，最终导致全车制动失效，道路交通事故发生”。皖S2B653(皖SF353挂)货车在2014年8月8日进行了二级维护，并于当月通过了年检，调查和技术鉴定未能确定车辆所存在的安全隐患于何时产生。
事故发生时，皖S2B653重型半挂牵引车有驾乘人员2人，分别为：
驾驶员刘强，男，37岁，驾驶证号码342124197704020711，准驾车型A2，初次领证日期：2004年6月2日，发证机关：安徽省亳州市公安局交通警察支队；道路运输从业资格证证号：3416010020012027859，类别：道路货物运输驾驶员，有效期至2018年11月24日。住址：安徽省涡阳县城东镇何楼行政村何楼自然村38号。连州市公安局办案民警于11月11日15时10分提取了刘强的血样，广东荆圣司法鉴定所11月12日的鉴定结果为：从送检的刘强血液中未检出乙醇（酒精）成分。事故中受轻微伤。
乘车人兰曙，男，33岁，住址：安徽省涡阳县西阳镇兰时行政村兰庄自然村32号，身份证号：341223198103070935。皖S2B653（皖SF353挂）货车实际车主，事故中未受伤。
（二）事故中死伤步行人员情况
1.死亡人员情况:
（1）刘秀提，女，49岁，身份证号：441824196507282129，住址：连州市保安镇黄村村委会太平岗新村四巷11号。
（2）邓昇豪，男，14岁，身份证号：441882200007054237，连州市第二中学八年级4班学生，住址：连州市保安镇新塘村委会谷田村广底坑1号。
（3）林文杰，男，14岁，身份证号：441882200009121536，连州市第二中学九年级6班学生，住址：连州市连州镇白云村委会白腊潭村46号。
2.受伤人员情况：
（1）曾昭慧，女，15岁，身份证号：441882199905171827，连州市第二中学八年级4班学生，住址：连州市西江镇宝珠村委会宝山村83号。
（2）黄俊，男，14岁，身份证号：441882200003302416，连州市第二中学八年级4班学生，住址：连州市西岸镇溪塘村委会溪塘村村南一巷22号。
（3）唐志坚，男，13岁，身份证号：441882200110220619，连州市第二中学七年级6班学生，住址：连州市星子镇唐家村委会桥田村71号。
（4）陈文球，女，44岁，身份证号：440231197009100227，住址：连州市连州镇南坪路3号。
（三）事故发生路段基本情况
事故发生路段即国道323线自连州市半岭（桩号K555+408）经巾峰山、城南桥至四方圆（桩号K561+274.97）与省道114线相交处，全长5.867公里（巾峰路与城南桥之间称作连江路），位于连州市区的东侧，路线整体自北向南走向，弯多坡长，交通繁忙，人员密集。该路段于1995年建成通车，当时按一级公路标准进行设计，路基宽24米，双向四车道，路面结构为水泥混凝土。随着当地经济的快速发展，该路段交通量增长较快，超载车辆多，路面破损严重，特别是在2006-2009年清连高速公路建设期内，很多运载材料的超载车都改道行走该路段，使该路段路面结构破损加速。2005年11月至今，该路段共发生人员伤亡的交通事故20宗，死亡21人，受伤58人，其中较大事故3宗；事故发生主要原因均为坡长、车辆超载、制动失效，连州市进行过多次专项整治。
为贯彻落实省交通运输厅、省公路局关于以提高公路路面质量为中心的工作部署，提高连州市公路网整体水平，同时配合沿线工业园的开发，连州市政府于2013年5月7日成立了国道G323线和省道S114线（连州市区至水足塘段）路面改造工程项目协调指挥部（连府办函〔2013〕37号），指挥部办公室设在连州市交通运输局。事故发生路段的日常养护管理于2014年1月份由清远市连州公路局移交给路面改造工程项目指挥部，指挥部再委托给施工方江西省宏发路桥建筑工程有限公司和监理方广东正阳工程咨询有限公司。事故发生路段于2014年3月开始封闭施工，全线采用不中断交通的施工方案，以原有的旧路继续通车，路面半幅施工，完成半幅后再将交通改到新路路面上，施工另半幅路面；施工期间以警示柱、标志牌等引导双向车流。事故发生当天，事故路段（自北向南）为左侧新路面双向通行；右侧路面基本改造完成，左、右侧路面中间建有连续浇注的水泥隔离墩。事故发生道路坡度约为5%，距离事故发生地点之前约为4km的连续长下坡。
（四）事故发生所涉单位基本情况
1.蒙城县广通运输有限公司。住所：安徽省亳州市蒙城县鲲鹏路东段路北；法定代表人：徐淑英；注册资本：50万元整；营业期限：2009年11月25日至2024年11月24日；经营范围：道路普通货物运输（凭许可证在有效期限内经营）；货物装卸服务、车辆信息服务、汽车租赁服务。公司具备有效期限内的《营业执照》、《组织机构代码证》、《税务登记证》、《道路运输经营许可证》等，有5名管理人员，旗下挂靠有110辆货运车辆。
2.连州市广源碳酸钙有限公司。住所：广东省连州市龙坪镇青石工业；法定代表人：李海滨；注册资本：1200万元；营业期限：2010年12月8日至2015年11月22日；经营范围：超细碳酸钙、活性碳酸钙、建筑及造纸化工原料生产、销售。公司具备有效期限内的《企业法人营业执照》、《组织机构代码证》、《税务登记证》，距连州市区约10公里，占地规模126亩，建成标准厂房约2万平方米，有职工72人，年产10万吨以上碳酸钙产品，产值达3000万元以上。
二、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过
2014年11月11日12时许，刘强驾驶皖S2B653重型半挂牵引车（牵引皖SF353挂重型普通半挂车）装载39吨重钙从连州市广源碳酸钙有限公司驶出，沿G323线南行，欲从连州市郊上清连高速北上湖南再东转江西前往浙江台州。该车行驶至路面改造路段时，因右幅封闭施工，于是转往左幅行驶，驶过与巾峰路相交的十字路口后，车辆刹车开始失灵，最终撞向与慧光路相交十字路口西南角的过路行人、花坛、路边停放的摩托车、小轿车和房屋后方停车。北京中机车辆司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》认为：通过连州市公安局交警大队提供的事故发生时三段现场视频显示并根据视频情况进行实地测量，以距离事故发生十字路口侧水泥隔离墩尽头为终点、向前147.35m处为起点进行分段分析，可以明显看出被鉴车辆在事故发生道路最后147.35m水泥隔离墩距离范围内呈现先减速后加速再减速的运动状态，在DE段（距终点约100m处）制动失效，虽然之后被鉴车辆依靠车体与水泥隔离墩之间接触、摩擦产生的阻力进行过轻微减速，但由于惯性过大，无法停车，导致交通事故发生。事故造成2人当场死亡、6人受伤（其中1人经送医抢救无效死亡）、车辆及房屋不同程度损坏。
（二）事故应急处置情况
事故发生后，事故车辆司机刘强因头撞挡风玻璃晕厥，乘车人兰曙下车后叫路人报警。接到报警后，连州市公安局110指挥中心马上调派巡警、交警、消防、医疗前往现场救援，交警部门也迅速做好现场警戒，防止次生事故发生。接到事故报告后，连州市委市政府高度重视，市委书记黄裕团、市长刘泽和迅速作出指示，要求全力以赴救治伤者、做好死伤者家属安抚工作，迅速查明事故原因，积极做好新闻媒体的舆论引导工作。市委副书记廖敬华，市委常委、常务副市长李伯伦，市委常委、政法委书记欧阳海龙，副市长、公安局局长邓超洪，副市长钟振平等也赶往事故现场指导事故处置。随后，廖敬华、李伯伦、欧阳海龙赶赴医院对伤者进行探望和慰问，并要求医院全力做好救治工作。为有效处置事故，连州市委、市政府迅速成立以刘泽和同志任组长，廖敬华等同志任副组长，相关职能部门负责同志为成员的事故处置工作领导小组，领导小组下设事故处置组、医疗救护组、善后处置组、舆论引导组。事故调查组认为，事故得到了及时、有效处置。
11月29日，死者邓昇豪尸体火化；12月1日，死者刘秀提尸体火化；12月3日，死者林文杰尸体火化，三人丧葬事宜已处理完毕。12月4日，刘强因涉嫌交通肇事罪被连州市人民检察院批准逮捕。死者赔偿事宜，死者家属已聘请律师向人民法院提起民事诉讼，通过法律途径解决。
三、事故原因分析、性质
（一）事故原因
1.直接原因
根据事故现场的调查取证、事故当事人和旁证的调查笔录，并参考车辆安全技术检验鉴定报告，证实刘强驾驶具有安全隐患及载物超过行驶证核定载质量的车辆上路行驶，未按照操作规范安全驾驶，是造成事故的直接原因，对事故发生负有直接全部责任。
2.间接原因
经查，蒙城县广通运输有限公司能够按照与挂靠车辆车主签订的《车辆服务合同书》规定提供各项服务，建立《车辆技术档案》和《驾驶员安全信息档案》，对驾驶员进行安全教育和交通法律法规宣传，对车辆实施北斗卫星平台监控；事故路段路面改造施工方江西省宏发路桥建筑工程有限公司和监理方广东正阳工程咨询有限公司，能够按照公路施工的程序和规范进行施工，对政府监管部门检查发现的安全隐患能够按照要求及时作出整改，上述三个单位不存在明显过错，建议不追究责任。但连州市人民政府及相关监管部门履行职责不到位，安全预判不到位，监管不力，是造成事故发生的间接原因：
（1）连州市人民政府对道路交通安全认识不够深刻，对道路交通安全的严峻形势认识不足。自2005年以来，该事故路段共发生交通事故20宗，死亡21人，受伤58人，其中较大事故3宗。虽然连州市人民政府在对事故发生路段安全隐患进行过多次整治，其中2008年在巾峰山路段设置了防撞墙，但治标不治本，该路段继续出现交通事故。2011年至今，连州市人民政府对相关部门提出对该路段增设避险场，以及在323线和慧光路交叉路口架建造人行天桥或地下隧道等整改措施未能实施落实,是造成了事故发生的间接原因。连州市人民政府对事故的发生应负有责任。
（2）连州市公安局交警部门在本次事故中负有一定的责任。首先连州市公安局交警部门在治理非法超限超载工作中，查处非法超载行为不力，缺乏主动性和积极性。连州市公安局交警部门认为治理非法超限超载工作应该由连州市“治超办”全权负责，主要原因有以下三点：一是交警部门已经抽调人手到“治超办”参与工作；二是交警部门没有检测超限超载的仪器；三是连州市公安局交警部门长期存在人手不足、人员老龄化等现象，无力承担该项工作。经调查了解，连州市“治超办”是连州市交通运输局、连州市公安局等职能部门根据《连州市关于进一步加强治理道路货物运输非法超限超载实施方案》（连府办〔2014〕111号）共同组成的，成立目的是为了加强治理非法超限超载行为，根据《道路交通安全法》的相关规定，交警部门是查处非法超载行为的职责部门，对查处非法超载行为有不可推卸的责任。在调查过程中，调查组未发现连州市人民政府出台过关于把治理非法超限超载行为的工作全权交予连州市“治超办”负责的文件。另外，在《连州市关于进一步加强治理道路货物运输非法超限超载实施方案》中也有明确的规定，交警部门在治超路面执法工作中负责拦截违法车辆，并引导超限超载车辆到指定的检测站进行检测，依法依规对驾驶员实施处罚和扣分以及维持现场交通执法秩序，尤其对“关门锁车”、“停车走人”、“集体闯关”等拒绝接受治超执法检查的行为，公安部门要依法采取扣车扣证等强制措施。故此，调查组不认同连州市公安局的意见。连州市公安局交警部门没有履行好职责对该肇事车辆的非法超载行为进行查处。其次，连州市公安局交警部门对事发路段的交通安全隐患问题失察，安全责任落实不到位。事发路段属于连州市交警中队辖区，为连州市交通安全隐患路段。作为连州市交警中队中队长胡建强对该路段的危险性预判不足，在人流高峰期时段，没有安排警力在该路段的十字路口进行疏导，未能监督施工方在施工期间落实对单边通车的下坡车道（事故路段）设置减速带，另外，胡建强在事故当天没有派员到执勤点采取如车辆限行等有效措施加强道路交通管制来确保交通畅顺安全。因此，胡建强对连州市“11.11”较大道路交通事故的发生应负有一定的责任。
（3）连州市交通运输局对事发路段的交通危险性认识不足，对工程项目施工路段的安全措施落实把关不严。连州市国道G323线和省道S114线（连州市区至水足塘段）路面改造工程项目部，下设办公室、工程部、综合部和财务部，项目部办公室设在连州市交通运输局，由唐建成（连州市交通局局长）担任项目部法人代表兼办公室主任，王业伟（连州市交通运输局副局长）担任项目部办公室副主任，具体负责项目部办公室的全面工作（包括协调有关单位、乡镇，监督施工单位在施工期间道路交通的日常安全巡查（如监督施工方设置安全标示、减速标示、减速带和派员在施工期间疏导交通等）、定期安全生产专项检查、不定期专门专项安全检查等工作）。据调查，自2014年3月起，事故发生路段处于改造工程的半封闭式施工阶段（截止事故发生当日仍处于半封闭式施工状态），王业伟作为工程项目部办公室具体负责人，对工程施工方报送的《道路交通安全疏导方案》审查把关不严（在该《方案》中没有提出设置减速带），王业伟在明知该路段是连州市的事故多发路段，安全隐患较多，危险系数较大，在日常巡查工作过程中已排查出该路段因半幅施工改道存在没有设置减速带的安全隐患，仍没有督促和要求施工方在施工过程中对单边通车的下坡车道（事故路段）设置减速带等有效措施，对排查出的安全隐患没有采取积极措施落实整改，导致应该设置减速带而没有设置，埋下事故发生的祸根。另外，王业伟对施工方在施工期间的交通疏导工作监督不到位。因此王业伟对连州市“11.11”较大道路交通事故的发生应负有一定的责任。
（4）连州市广源碳酸钙有限公司违反《广东省道路货物运输源头超限超载治理办法》（广东省人民政府令第201号）规定的责任要求，为事故车辆超标准装载，造成事故车辆实际载质量超过行驶证核定载质量5500kg，对连州市“11.11”较大道路交通事故的发生应负有一定的责任。
（二）事故性质
经调查认定：清远市“11·11”道路交通事故是一起因违规驾驶、非法超载引起的较大生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员的处理建议
根据《行政监察法》、《安全生产法》、《道路交通安全法》及《生产安全事故报告和处理条例》、《安全生产领域违法违纪行为处分暂行规定》和《广东省行政过错责任追究暂行办法》等规定，对清远市“11·11”较大道路交通事故涉及的相关责任人和责任单位提出如下处理建议：
（一）追究刑事责任人员
刘强，皖S2B653重型半挂牵引车（牵引皖SF353挂重型普通半挂车）驾驶员，安徽省涡阳县城东镇何楼行政村人。刘强驾驶具有安全隐患及载物超过行驶证核定载质量的车辆上路行驶，未按照操作规范安全驾驶，对事故发生负有直接全部责任，涉嫌交通肇事罪，建议司法机关抓紧对其进行刑事责任追究。
（二）给予党纪、政纪处分人员
1.胡建强，1972年出生，汉族，中共党员，2012年11月任连州市公安局交警大队连州中队中队长。胡建强作为管辖事发路段的交警中队中队长，对辖区内的交通安全隐患问题失察；对该路段的交通危险性认识不足，在人流高峰期时段未能科学安排警力在该路段重要地点（如十字路口）进行疏导；在事故路段施工期间，对未中断交通的施工作业道路安全监察不到位，未能监督施工方落实对单边通车的下坡车道（事故路段）设置减速带；对辖区内道路交通安全秩序维护工作落实不力，没有每天安排专人在执勤点执勤，以便指挥和疏导交通。对事故的发生负有领导责任。根据《行政监察法》第三十一条、《安全生产领域违法违纪行为处分暂行规定》第八条的规定，建议给予行政记过处分。
2.王业伟，1965年出生，汉族，中共党员，连州市交通运输局副局长，分管交通基础建设，联系公路局、公路站工作，2013年11月任国道G323线和省道S114线（连州市区至水足塘段）路面改造工程项目部办公室副主任。王业伟作为项目部办公室具体负责人，在工程施工过程中，对施工方报送的《道路交通安全疏导方案》把关不严，对已排查出的安全隐患没有采取积极措施落实整改，另外，对施工方在施工期间的交通疏导工作监督不到位，对事故的发生负有领导责任。根据《行政监察法》第三十一条、《安全生产领域违法违纪行为处分暂行规定》第八条的规定，建议给予行政记过处分。
（三）给予行政处罚的人员和单位
连州市广源碳酸钙有限公司未能履行安全生产主体责任，违反《广东省道路货物运输源头超限超载治理办法》（广东省人民政府令第201号）规定的责任要求，为事故车辆超标准装载，对事故的发生负有一定责任。建议由清远市安全生产监督管理局按照《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，对连州市广源碳酸钙有限公司及其负责人李海滨依法作出行政处罚。
（四）给予问责的单位
根据《广东省行政过错责任追究暂行办法》第五条的规定，责成连州市人民政府向清远市人民政府作出书面检讨，同时抄报清远市纪委及安委办；责成连州市公安局交警大队、连州市交通运输局向连州市人民政府作出书面检讨，同时抄报连州市纪委及安委办。
五、事故教训及整改防范措施意见
为认真吸取“11·11”较大道路交通事故的教训，举一反三，切实防范类似事故的重演，调查组提出以下几点建议：
1.连州市各级各部门要认真贯彻落实安全生产工作“一岗双责”的要求，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，进一步落实企业主体、政府（部门）监管责任，加大工作力度，全面系统分析当前道路交通较大道路交通事故多发的问题，集中精力研究制定具体措施，切实把责任、任务、措施落实到基层、落实到企业、落实到岗位；主管部门要坚持勤检查、常敲打，及时处置问题和隐患，加大整改督查力度，防患于未然。
2.连州市政府要积极筹措并努力向上级政府和有关部门争取资金，科学规划，有效解决事故发生路段多年存在的安全隐患。
3．连州市各级各部门要督促客运、货运企业强化内部安全生产管理，落实企业安全生产主体责任，强化事故隐患排查治理，提高驾驶人员的安全意识；要加大安全投入，科技兴安，充分有效利用GPS监控等手段，加强对重点时段、重点路段、重点车辆的安全监控，防范事故发生。
4．连州市公安交警部门和交通运输部门要认真贯彻执行《道路交通安全法》、《公路法》等法律法规的规定，以长途客运、货运为重点，加强沟通协调和信息共享，会同有关部门加大对无证驾驶、超类别范围驾驶、超速、超载、超限、疲劳驾驶、高速公路违法上下客和违规停车、不按规定线路行驶等非法违法行为的打击力度。
5．连州市各级各部门要开展交通安全宣传教育进机关、企业、社区、农村、学校的活动，宣传交通法律法规以及超速、超员、超载等违法行为的危害，以血的教训警示道路交通参与者依法依规驾乘交通工具。
来源：清远市安全生产监督管理局网站(2015年06月10日)
